Expertises et contentieux de la sécurité sociale

Sur l’expertise médicale

Le contentieux général

Le contentieux général de la sécurité sociale traite notamment des accidents du travail, des maladies professionnelles ou encore des prestations de sécurité sociale.
Il est expressément prévu que lorsque la caisse de sécurité sociale a connaissance de l’accident ou de la maladie d’un assuré, elle doit faire procéder à un examen de la victime par un médecin-conseil.
En cas de désaccord entre ce dernier et le médecin traitant de la victime/du malade, ou lorsque la victime/le malade conteste la date de consolidation/stabilisation de son état de santé ou encore le défaut de qualification d’une maladie professionnelle, la caisse de sécurité sociale doit mettre en œuvre une expertise médicale.
En effet, l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale (CSS) dispose que ces contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade/de la victime et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique donnent lieu à une procédure d’expertise médicale.
Cette procédure d’expertise ne concerne que le règlement des contestations d’ordre médical opposant les assurés aux caisses de sécurité sociale et soumis aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale.

• La demande

L’expertise médicale peut être pratiquée soit à la demande de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, soit sur initiative de la caisse primaire d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail.
Cette demande doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée. Il doit s’agir d’une demande écrite, précisant l’objet de la contestation ainsi que le nom et l’adresse du médecin traitant de la personne demanderesse et adressée au guichet de la caisse concernée.

L’article R.142-24 du CSS prévoit que le tribunal (le T.A.S.S ou le TGI lorsque la loi Justice 21 sera entrée en vigueur, cf. article précédent) peut également ordonner une expertise lorsque le différend fait apparaitre en cours d’instance une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade/de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

• L’expertise

L’expertise sera pratiquée par un médecin expert désigné d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse ou à défaut d’accord par le directeur de l’agence régionale de santé. Les fonctions d’expert ne peuvent être remplies par le médecin qui a soigné le malade ou la victime, le médecin attaché à l’entreprise ou le médecin-conseil de la caisse.
La caisse, informée de la désignation du médecin expert, établit un protocole qui mentionne obligatoirement l’avis du médecin traitant ; l’avis du médecin-conseil ; les motifs invoqués à l’appui de la demande ainsi que la mission confiée à l’expert.
Le médecin expert informe immédiatement le malade/la victime des lieu, date et heure de l’examen. Il procèdera à l’examen du malade/de la victime dans les cinq jours suivant la réception du protocole établi par la caisse.
Dans un délai maximum de quarante-huit heures le médecin expert établit ses conclusions et en adresse un exemplaire à la victime/au malade et au service du contrôle médical de la caisse.
Dans le cas d’une expertise requise par le tribunal, la mission confiée à l’expert sera fixée par ce dernier. L’expert doit alors adresser son rapport au secrétariat du tribunal dans le délai d’un mois à compter de la date de réception de la demande d’expertise. Ledit secrétariat devant, dans les quarante-huit heures suivant la réception du rapport, en transmettre la copie au service compétent de la caisse ainsi qu’à la victime/au malade.
Dans tous les cas, l’avis de l’expert s’impose à l’intéressé comme à la caisse.
Le coût de l’expertise sera à la charge de la caisse. Toutefois, si la contestation est manifestement abusive, les dépenses peuvent être mises à la charge du malade/de la victime.

• Le recours

La caisse doit prendre une décision et la notifier au malade/à la victime dans un délai maximum de quinze jours suivant la réception des conclusions de l’expert. Cette décision est susceptible de recours, la personne concernée devra, conformément aux règles de procédure imposées par le CSS, saisir au préalable la commission de recours amiable. Puis, si cela est nécessaire saisir le TASS ou le TGI lorsque la loi Justice 21 sera en vigueur.

Le contentieux technique

Lorsque la décision contestée porte sur l’état/le degré d’invalidité, l’état d’inaptitude au travail ou encore l’état d’incapacité permanente au travail, il est nécessaire de saisir le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) ou le TGI lorsque la loi Justice 21 sera entrée en vigueur.
A cet égard, le code de la sécurité sociale prévoit qu’une expertise peut être ordonnée, soit d’office soit à la demande d’une partie, par le TCI ou le TGI. Dans ce cas, le président de la formation de jugement détermine la mission de l’expert, les questions qui lui sont posées ainsi que le délai dans lequel il devra donner son avis. Le praticien conseil de la caisse a l’obligation de transmettre au médecin expert désigné par le tribunal l’entier rapport médical justifiant sa décision objet de la contestation.
Les conditions de désignation de l’expert et de paiement de l’expertise sont identiques à celles prévues pour le contentieux général.
Les règles relatives au contentieux technique feront l’objet d’une importante modification lorsque la loi Justice 21 sera entrée en vigueur. En effet, cette dernière impose notamment l’exercice d’un recours préalable dans ce type de contentieux, recours aujourd’hui inexistant.

Sur les autres expertises

L’article L. 141-2-1 du CSS prévoit également que les contestations portant sur l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale peuvent donner lieu à la demande du juge à une expertise technique spécifique.

Enfin, l’article L.432-6 du CSS prévoit que la victime a le droit de bénéficier d’un traitement spécial en vue de sa réadaptation fonctionnelle. Ce bénéfice est accordé à la victime soit sur sa demande soit sur l’initiative de la caisse après avis du médecin-conseil et du médecin traitant. En cas de désaccord entre ces derniers ou si la victime en fait la demande, il est procédé à une expertise. A la suite de cette expertise, la caisse statuera sur la nature et la durée du traitement nécessité par l’état de la victime.

Cynthia PERRET
Carole YOUNES

Vers la disparition du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (T.A.S.S)

La loi n°2016-1547 relative à la modernisation de la justice du XXIème siècle, dite « Loi Justice 21 », a été adoptée le 19 novembre 2016.

L’objectif principal de cette loi est de moderniser la justice autour de 5 axes principaux :
– rapprocher la justice du citoyen
– favoriser les modes alternatifs de règlement des différends
– améliorer l’organisation et le fonctionnement du service public de la justice
– recentrer les juridictions sur leurs missions essentielles
– l’action de groupe

L’amélioration de l’organisation et du fonctionnement du service public de la justice est un des éléments phares de cette réforme. A ce titre, plusieurs mesures ont été prises notamment celle de regrouper le contentieux social au sein d’un pôle social unique.

En effet, l’ancien article L.142-2 du code de la sécurité sociale prévoyait que le tribunal des affaires de sécurité sociale était compétent pour connaitre en première instance des litiges relevant du contentieux général de la sécurité sociale.

Il s’agit du contentieux de l’affiliation et de l’immatriculation aux régimes de sécurité sociale, des cotisations sociales, des prestations de sécurité sociale, des contributions d’assurance chômage et AGS, des accidents du travail et des maladies professionnelles, de la répétition de l’indu de prestations ou du trop-versé de cotisations, des sanctions prises par les organismes sociaux contre les assurés et de la responsabilité des organismes de sécurité sociale.

En cas de contestation d’une décision prise par le TASS, la cour d’appel était compétente.

En parallèle, l’ancien article L.143-1 traitait du contentieux technique de la sécurité sociale à savoir notamment les contestations relatives à l’état ou au degré d’invalidité (en cas d’accident ou de maladie non professionnels) et à l’état d’inaptitude au travail, à l’état d’incapacité permanente de travail et notamment au taux de cette incapacité, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. C’est un contentieux de nature essentiellement médicale. Ce contentieux technique était confié en première instance à des tribunaux du contentieux de l’incapacité (TCI) et en appel à une cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT).

Désormais avec la « Loi Justice 21 », le tribunal de grande instance (TGI) voit ses compétences étendues en ce sens qu’il se voit confier le règlement des contentieux général et technique de la sécurité sociale.

En effet, le TASS et le TCI se voient dessaisis en première instance de leur compétence au profit du pôle social d’un tribunal de grande instance du département.

Les appels contre les décisions seront eux centralisés vers des cours d’appel spécialisées régionales, la CNITAAT n’étant dès lors plus compétente.

La composition paritaire initiale demeure car il est prévu que la formation collégiale du tribunal de grande instance soit composée du président du TGI et de deux assesseurs représentant les travailleurs salariés pour le premier, et les employeurs et les travailleurs indépendants pour le second.

L’absence de représentation obligatoire des parties par un avocat devant le TASS, le TCI et la CNITAAT reste maintenue. Ainsi, l’article L.142-9 du code de la sécurité sociale, modifié par la « Loi Justice 21 », prévoit que devant le TGI les parties peuvent se défendre elles-mêmes et peuvent se faire assister/représenter outre les avocats par différentes personnes listées par ledit article (conjoint, concubin, ascendant…).

De plus, les recours contre une décision relevant du contentieux général ou technique de la sécurité sociale doivent faire l’objet, avant de saisir le TGI, d’un recours administratif préalable dans des conditions prévues par un futur décret en Conseil d’Etat. Ce recours existe déjà dans le contentieux général relevant du TASS imposant la saisine d’une commission de recours amiable ; il s’agit d’une nouveauté concernant le contentieux technique.

Afin de permettre un transfert de compétence dans les meilleures conditions, ces dispositions entreront en vigueur à une date fixée par un décret à venir et au plus tard le 1er janvier 2019. A cette date, les procédures en cours devant le TASS ou le TCI sont transférées aux TGI compétents. Les procédures en cours devant les cours d’appel ou la CNITAAT seront transférées aux cours d’appel territorialement compétentes au regard des nouvelles dispositions.

Cyntha PERRET
Carole YOUNES

Professionnels et établissements de santé: attention aux risques exceptionnels!

Par une décision en date du 19 octobre 2016 (req. n°391538), le Conseil d’Etat a précisé l’obligation d’information incombant aux professionnels et établissements de santé.

En l’espèce, une patiente avait conservé des séquelles sensitives et motrices à la jambe gauche à la suite d’une anesthésie locale pratiquée dans un centre hospitalier.

Le Tribunal administratif, et par la suite la Cour administrative d’appel, a condamné le centre hospitalier en jugeant qu’il n’avait pas informé la patiente du risque opératoire qui s’est réalisé et par conséquent lui avait fait perdre une chance d’éviter le dommage qui en est résulté.

L’article L.1111-2 du code de la santé publique prévoit que toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte notamment sur les différentes investigations ou traitements proposés et les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent.

La référence légale aux risques graves normalement prévisibles exclue-t-elle les risques exceptionnels du champ du devoir d’information ?

Le Conseil d’Etat, qui reste dans sa lignée jurisprudentielle et dans celle de la Cour de Cassation (1ère Civ. 7 octobre 1998, n° 97-10.267 ; CE 24 septembre 2012 n° 339285 ; CE 3 février 2016 n° 376620), répond négativement et juge en l’espèce que « la circonstance qu’un risque de décès ou d’invalidité répertorié dans la littérature médicale ne se réalise qu’exceptionnellement ne dispense pas les médecins de le porter à la connaissance du patient. »

Ainsi par le présent arrêt il précise davantage les risques qui doivent être portés à la connaissance du patient : ce sont les risques connus de l’acte médical pratiqué (répertoriés dans la littérature médicale) qui soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

En l’espèce, les paralysies pouvant survenir à la suite d’anesthésies locales telles que celle pratiquée sur la patiente constituent des risques certes exceptionnels (à hauteur de 0,1 % des cas pour des paralysies transitoires et 0,02% des cas pour des paralysies définitives) mais des risques graves et prévisibles au sens de l’article précité, qui auraient dû être portés à sa connaissance.

Par la suite, le Conseil d’Etat précise que lorsque le juge constate un défaut d’information relatif à un risque grave qui s’est réalisé, il « doit tenir compte du caractère exceptionnel de ce risque et de l’information relative à des risques de gravité comparable qui a pu être dispensée à l’intéressé, pour déterminer la perte de chance qu’il a subie d’éviter l’accident en refusant l’accomplissement de l’acte. »

Le Conseil d’Etat s’attache donc à considérer que la perte de chance s’apprécie de façon globale en contrebalançant le risque exceptionnel qui s’est réalisé et celui qu’aurait pu éventuellement subir la patiente si elle avait refusé l’acte médical en cause.

C’est ainsi que le pourvoi formé par le centre hospitalier est rejeté et qu’il se trouve condamné, pour défaut d’information, à réparer à hauteur de 50% le dommage corporel subi par la patiente. Le solde restant étant mis à la charge de l’ONIAM au titre de la solidarité nationale.

Cynthia PERRET

Carole YOUNES

L’obligation d’information pesant sur les professionnels de santé encore étendue : les accouchements par voie naturelle sont désormais concernés

Il s’agissait en l’espèce d’une rupture utérine lors de l’accouchement qui avait provoqué de graves lésions cérébrales chez l’entant et dont les risques n’avaient pas été portée à la connaissance de la requérante.

L’article L111-2 du code de la santé publique prescrit le droit de toute personne à une information générale sur son état de santé ; il prévoit que cette information, qui incombe à tout professionnel de santé, porte sur les investigations, traitements ou actions de prévention ainsi que leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions et les conséquences en cas de refus.

Le Conseil d’Etat dans une décision du 27 juin 2016 (req. n° 38665) a jugé que « la circonstance que l’accouchement par voie basse constitue un événement naturel et non un acte médical ne dispense pas les médecins de l’obligation de porter, le cas échéant, à la connaissance de la femme enceinte les risques qu’il est susceptible de présenter eu égard notamment à son état de santé, à celui du foetus ou à ses antécédents médicaux, et les moyens de les prévenir ».

Il donne ainsi raison à la Cour administrative d’appel de Bordeaux qui avait statué dans le même sens et contre le CHU de Poitiers qui s’était pourvu en cassation.

Infections nosocomiales : les professionnels de santé libéraux mieux traités que les établissements de santé

Par une décision en date du 1er avril 2016, les Sages du Conseil Constitutionnel, saisis d’une question prioritaire de constitutionnalité, ont clarifié la situation en jugeant que la différence du régime de responsabilité en cas d’infection nosocomiale selon qu’elle ait été contractée en établissement de santé ou dans le cadre d’un cabinet médical de ville ne porte aucunement atteinte au principe d’égalité promulgué par l’article 6 de la Déclaration des droits de l’ homme et du citoyen de 1789.

En l’espèce, un patient avait contracté une infection nosocomiale à l’occasion d’un acte médical pratiqué par un radiologue exerçant à titre libéral.

Devant le Tribunal de Grande Instance de Pau, la responsabilité du radiologue fut reconnue en l’absence de preuve d’une cause étrangère, alors qu’il fut mis hors de cause, contrairement au centre de radiologie, par la cour d’appel de Pau.

Deux régimes légaux de responsabilité

Au sens de l’article L. 1142-1 du Code de santé publique issu de la loi du 4 mars 2002, les établissements de santé sont responsables de dommages résultant d’infections nosocomiales, qu’elles soient exogènes ou endogènes, sauf à rapporter la preuve d’une cause étrangère.

Autrement dit, s’applique aux établissements et services de santé une responsabilité sans faute c’est à dire qu’ils sont présumés responsables, il appartient seulement au patient de démontrer que l’infection dont il est atteint présente un caractère nosocomial, laquelle preuve peut se faire à l’aide de « présomptions graves, précises et concordantes. »

Au contraire, pour les professionnels libéraux s’applique la responsabilité de droit commun c’est à dire la responsabilité pour faute. Celle-ci est moins protectrice pour le patient car c’est sur lui que pèse la preuve de la faute du praticien.

A l’occasion du pourvoi formé par le radiologue, le centre de radiologie et son assureur, le patient souleva une question prioritaire de constitutionnalité, estimant qu’il résultait des deux premiers alinéas de l’article précité, une rupture d’égalité entre patients quant à l’administration de la preuve en la matière. En effet, dans le cas présent il subissait le régime moins protecteur et devait prouver la faute du radiologue exerçant à titre libéral.

Deux situations distinctes

Dans la mesure où tant le médecin exerçant à titre libéral que les établissements de santé doivent respecter des règles d’asepsie rigoureuses, comment justifier une telle différence de responsabilité ?

Le Conseil Constitutionnel a eu l’occasion de le rappeler à maintes reprises, le principe d’égalité ne s’oppose pas à ce que le législateur règle de façon différente des situations différentes.

C’est sur cette formule classique que les Sages se sont basés pour affirmer qu’en l’espèce il existe une réelle différence de situations. Le Conseil a en effet montré son attachement à la prise en compte du contexte particulier dans lequel une infection nosocomiale peut être contractée et ainsi estimé qu’il existe, pour les soins pratiqués en établissement de santé, « une prévalence des infections nosocomiales supérieure à celle constatée chez les professionnels de santé exerçant en ville », et cela en considération de nombreux éléments tels que les caractéristiques des patients accueillis, la durée de leur séjour, la nature des actes pratiqués et la spécificité des agents pathogènes de ces infections.

Ajoutant ensuite que « le législateur a entendu prendre en compte les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pratiqués dans les établissements, services et organismes de santé et la spécificité des risques en milieu hospitalier », ces établissements et services de santé étant chargés de mettre en oeuvre une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et organiser la lutte contre les infections associées aux soins et à l’iatrogénie.

C’est ainsi que le Conseil a conclu à une absence de méconnaissance du principe d’égalité dans la mesure où la différence de traitement qui résulte de la loi repose sur une différence de situation. Les patients de médecins exerçant à titre libéral étant, selon lui, moins exposés à la contraction d’une infection nosocomiale que ceux d’établissements ou services de santé, un régime de responsabilité plus lourd peut alors, sans méconnaitre les principes fondamentaux, peser sur eux.

 

 

Professionnels de santé et indus: des retenues illégales

Par un arrêt en date du 17 septembre 2015, la Haute juridiction a utilement rappelé qu’aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’anomalies de facturation (actes non prescrits ou non remboursables, surcotés, doublons…) par un professionnel de santé, si l’organisme de prise en charge a la faculté de recouvrir l’indu correspondant auprès du professionnel, il ne peut procéder par compensation sur les facturations litigieuses sauf à avoir un titre exécutoire, contrainte ou jugement, rendant sa créance d’indus liquide et exigible.
En l’espèce, suite au constat de diverses anomalies de facturations et de cotations, une caisse d’assurance maladie a, après notification d’indus à une infirmière libérale, effectué une retenue sur facturation du montant des sommes estimées indues.
La Cour de cassation a confirmé l’arrêt de la Cour d’appel qui a, statuant en référé, jugé que la faculté de recouvrement de l’indu par l’organisme d’assurance maladie est subordonnée à la délivrance préalable d’une contrainte à destination du professionnel de santé ; en outre, elle a approuvé la Cour d’appel d’avoir considéré que les retenues pratiquées par la caisse concernant des sommes contestées constituaient un trouble manifestement illicite auquel il convenait de mettre un terme.
Les médecins, infirmières, kinésithérapeutes, podologues… peuvent donc, au constat d’un prélèvement indu sans titre exécutoire, saisir le juge des référés afin de voir ordonner aux caisses de restituer les sommes prélevées à tort. Ainsi, ils pourront aussi rappeler aux organismes d’assurance maladie que leur position de force ne les dispense pas de respecter la loi.

Le Tribunal de Grande Instance n’est pas le juge de la copropriété

Une juridiction de proximité s’est déclarée incompétente pour connaître d’un moyen de défense tiré de la nullité des délibérations d’une assemblée générale estimant que le moyen relevait de la compétence exclusive du Tribunal de Grande Instance.

C’est l’occasion pour la troisième chambre civile de la Cour de cassation (arrêt du 10 juin 2015) de réaffirmer une solution ancienne mais peu appliquée, selon laquelle le Tribunal de Grande Instance n’est pas le « juge de la copropriété ». Il en résulte qu’en l’absence de textes établissant clairement la compétence exclusive de la juridiction, les règles ordinaires sont applicables et le juge de l’action reste juge de l’exception.

En l’espèce, il était question de la contestation des délibérations d’une assemblée générale, ce qui relève du contentieux du fonctionnement d’une personne morale. Dés lors, elle n’entre pas dans la compétence exclusive du Tribunal de Grande Instance en matière d’action immobilière.

Cette décision n’est pas nouvelle puisque les Hauts magistrats se prononçaient déjà en ce sens dans un arrêt rendu le 5 février 1985, cependant elle n’était que très peu appliquée par les juridictions du fond et ne l’avait jamais été par les juridictions de proximité !

Ainsi, l’arrêt du 10 juin 2015 permet de réaffirmer une solution souvent ignorée alors que parfaitement justifié en droit, en ce sens qu’aucun texte n’attribue de compétence exclusive au Tribunal de Grande Instance dans ce domaine.

Médecin remplacé, médecin remplaçant, qui est responsable?

En invoquant le fait que les feuilles de soins étaient établies au nom du médecin remplacé et que ce dernier encaissait une partie des honoraires de la consultation, un médecin remplaçant avait appelé en garantie le médecin remplacé suite à sa mise en cause par un patient.

Un arrêt récent de la cour de cassation de la 1ere chambre civile de la cour de cassation du 18 juin 2014 (Numéro JurisData : 2014-013821) a approuvé la cour d’appel d’avoir écarté la responsabilité du médecin remplacé en cas de faute dans l’exercice du médecin remplaçant.

C’est bien une responsabilité personnelle qui incombe au médecin remplaçant qui exerce en libéral pour les fautes qu’il commet dans l’exercice de son activité et pour laquelle il doit contracter une assurance. Le médecin remplacé n’a en principe pas l’obligation de s’assurer du chef des risques engendrés par l’activité du remplaçant.

Toutefois, la responsabilité du médecin remplaçant peut être engagée dans certaines circonstances : les juridictions peuvent être amenées à retenir la responsabilité du médecin remplacé notamment dans un cas où le médecin remplaçant n’était pas diplômé et dépourvu d’expérience et que le patient avait contracté intuitu personae avec le médecin remplacé qui suivait le patient.

De même, lorsque le médecin remplacé est le médecin traitant, il doit signaler à son remplaçant les surveillances particulières que nécessitent certains patients sous peine de voir sa responsabilité engagée.