Expertises et contentieux de la sécurité sociale

Sur l’expertise médicale

Le contentieux général

Le contentieux général de la sécurité sociale traite notamment des accidents du travail, des maladies professionnelles ou encore des prestations de sécurité sociale.
Il est expressément prévu que lorsque la caisse de sécurité sociale a connaissance de l’accident ou de la maladie d’un assuré, elle doit faire procéder à un examen de la victime par un médecin-conseil.
En cas de désaccord entre ce dernier et le médecin traitant de la victime/du malade, ou lorsque la victime/le malade conteste la date de consolidation/stabilisation de son état de santé ou encore le défaut de qualification d’une maladie professionnelle, la caisse de sécurité sociale doit mettre en œuvre une expertise médicale.
En effet, l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale (CSS) dispose que ces contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade/de la victime et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique donnent lieu à une procédure d’expertise médicale.
Cette procédure d’expertise ne concerne que le règlement des contestations d’ordre médical opposant les assurés aux caisses de sécurité sociale et soumis aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale.

• La demande

L’expertise médicale peut être pratiquée soit à la demande de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, soit sur initiative de la caisse primaire d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail.
Cette demande doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée. Il doit s’agir d’une demande écrite, précisant l’objet de la contestation ainsi que le nom et l’adresse du médecin traitant de la personne demanderesse et adressée au guichet de la caisse concernée.

L’article R.142-24 du CSS prévoit que le tribunal (le T.A.S.S ou le TGI lorsque la loi Justice 21 sera entrée en vigueur, cf. article précédent) peut également ordonner une expertise lorsque le différend fait apparaitre en cours d’instance une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade/de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

• L’expertise

L’expertise sera pratiquée par un médecin expert désigné d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse ou à défaut d’accord par le directeur de l’agence régionale de santé. Les fonctions d’expert ne peuvent être remplies par le médecin qui a soigné le malade ou la victime, le médecin attaché à l’entreprise ou le médecin-conseil de la caisse.
La caisse, informée de la désignation du médecin expert, établit un protocole qui mentionne obligatoirement l’avis du médecin traitant ; l’avis du médecin-conseil ; les motifs invoqués à l’appui de la demande ainsi que la mission confiée à l’expert.
Le médecin expert informe immédiatement le malade/la victime des lieu, date et heure de l’examen. Il procèdera à l’examen du malade/de la victime dans les cinq jours suivant la réception du protocole établi par la caisse.
Dans un délai maximum de quarante-huit heures le médecin expert établit ses conclusions et en adresse un exemplaire à la victime/au malade et au service du contrôle médical de la caisse.
Dans le cas d’une expertise requise par le tribunal, la mission confiée à l’expert sera fixée par ce dernier. L’expert doit alors adresser son rapport au secrétariat du tribunal dans le délai d’un mois à compter de la date de réception de la demande d’expertise. Ledit secrétariat devant, dans les quarante-huit heures suivant la réception du rapport, en transmettre la copie au service compétent de la caisse ainsi qu’à la victime/au malade.
Dans tous les cas, l’avis de l’expert s’impose à l’intéressé comme à la caisse.
Le coût de l’expertise sera à la charge de la caisse. Toutefois, si la contestation est manifestement abusive, les dépenses peuvent être mises à la charge du malade/de la victime.

• Le recours

La caisse doit prendre une décision et la notifier au malade/à la victime dans un délai maximum de quinze jours suivant la réception des conclusions de l’expert. Cette décision est susceptible de recours, la personne concernée devra, conformément aux règles de procédure imposées par le CSS, saisir au préalable la commission de recours amiable. Puis, si cela est nécessaire saisir le TASS ou le TGI lorsque la loi Justice 21 sera en vigueur.

Le contentieux technique

Lorsque la décision contestée porte sur l’état/le degré d’invalidité, l’état d’inaptitude au travail ou encore l’état d’incapacité permanente au travail, il est nécessaire de saisir le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) ou le TGI lorsque la loi Justice 21 sera entrée en vigueur.
A cet égard, le code de la sécurité sociale prévoit qu’une expertise peut être ordonnée, soit d’office soit à la demande d’une partie, par le TCI ou le TGI. Dans ce cas, le président de la formation de jugement détermine la mission de l’expert, les questions qui lui sont posées ainsi que le délai dans lequel il devra donner son avis. Le praticien conseil de la caisse a l’obligation de transmettre au médecin expert désigné par le tribunal l’entier rapport médical justifiant sa décision objet de la contestation.
Les conditions de désignation de l’expert et de paiement de l’expertise sont identiques à celles prévues pour le contentieux général.
Les règles relatives au contentieux technique feront l’objet d’une importante modification lorsque la loi Justice 21 sera entrée en vigueur. En effet, cette dernière impose notamment l’exercice d’un recours préalable dans ce type de contentieux, recours aujourd’hui inexistant.

Sur les autres expertises

L’article L. 141-2-1 du CSS prévoit également que les contestations portant sur l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale peuvent donner lieu à la demande du juge à une expertise technique spécifique.

Enfin, l’article L.432-6 du CSS prévoit que la victime a le droit de bénéficier d’un traitement spécial en vue de sa réadaptation fonctionnelle. Ce bénéfice est accordé à la victime soit sur sa demande soit sur l’initiative de la caisse après avis du médecin-conseil et du médecin traitant. En cas de désaccord entre ces derniers ou si la victime en fait la demande, il est procédé à une expertise. A la suite de cette expertise, la caisse statuera sur la nature et la durée du traitement nécessité par l’état de la victime.

Cynthia PERRET
Carole YOUNES

One thought on “Expertises et contentieux de la sécurité sociale

  • 28 juin 2018 à 10 h 00 min
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    bonjour,après les déclarations faites par le bâtonnier de valenciennes ,nous allons continuer comme nous sommes.le manque d’indépendance des tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS) à l’égard de la sécurité sociale.Les tribunaux des affaires de sécurité sociale sont composés notamment de deux assesseurs représentant les salariés et les employeurs ou travailleurs indépendants, c’est-à-dire choisis sur proposition des syndicats de la sécurité sociale. D’autre part, les assesseurs et les magistrats honoraires sont rémunérés par la sécurité sociale. Enfin, le fonctionnement des TASS est lui-même financé par la sécurité sociale. Quant aux magistrats en activité, ils sont payés non par le ministère de la justice, mais par le ministère des affaires sociales. Dans ce cas, les organismes de sécurité sociale sont donc juge et partie. Or les requérants faisant appel aux TASS sont toujours en litige avec un organisme de sécurité sociale. Le cadre de l’autorité judiciaire doit pourtant garantir son indépendance et son impartialité, conformément à tout État de droit, aux dispositions de l’article 16 de la Constitution française et à celles de l’article 6 de la convention européenne des droits de l’Homme et des libertés fondamentales, qui reconnaît à tout citoyen le droit à un tribunal impartial et indépendant. mettre fin au fonctionnement « illégal » des TASS, et garantir leur indépendance et leur impartialité à l’égard de la sécurité sociale.

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