La CPAM et le recouvrement d’indus: des conditions restrictives

Les fondements de l’action en récupération d’indus

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation et notamment de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) la caisse d’assurance maladie peut poursuivre le professionnel, qu’il soit infirmier (IDEL), médecin généraliste, chirurgien-dentiste, kinésithérapeute, chirurgien esthétique, etc. et lui demander de rembourser les sommes considérées comme indues.

Cette procédure est prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale qui prévoit que « l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ».

Le professionnel reçoit une notification de payer de la part du directeur de la caisse d’assurance-maladie (CPAM). Le professionnel ou l’établissement a un délai de deux mois pour présenter ses observations écrites et/ou saisir la commission de recours amiable.

En cas de rejet de sa demande, le directeur adresse une mise en demeure de régler dans un délai d’un mois, à défaut la somme est majorée de 10%.
Cette mise en demeure doit préciser les causes et montant de l’indu ainsi que les motifs de rejet de la contestation.

En tout état de cause, le professionnel ou l’établissement peuvent saisir le Tribunal de Grande Instance pôle social pour contester l’indu après avoir saisi la commission de recours amiable dans les délais.

Malgré l’existence de cette procédure spécifique, les caisses ont cherché à invoquer la responsabilité civile délictuelle du professionnel de santé, qu’il soit médecin, dentiste, infirmier ou infirmière, etc. et à se fonder sur l’ancien article 1382 et le nouvel article 1240 du code civil en assimilant les erreurs et irrégularités de facturation à une faute civile ayant causé un préjudice à la caisse correspondant aux sommes que les caisses estiment avoir indument versées.

La position de la jurisprudence

Dès 2003, la cour de cassation, dans une affaire relative au remboursement des indus auprès d’un chirurgien-dentiste, a considéré que seule la procédure instituée par le code de la sécurité sociale pouvait être utilisée en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation à l’exclusion de toute autre. (chambre sociale, 31 mars 2003, n°01-21.470).

Il en résulte que la caisse d’assurance-maladie ne peut invoquer la responsabilité civile délictuelle du professionnel de santé.

Dans un arrêt du 17 février 2011, la cour de cassation a estimé qu’à défaut pour la caisse d’invoquer le bon fondement, elle est irrecevable et le juge n’a pas le pouvoir de requalifier sa demande. (2ème chambre civile, 17 février 2011, n° 09-66.756).

En 2015, la cour de cassation rappelle à propos d’un médecin généraliste : (2ème chambre civile, 28 mai 2015, n°14-15.546, à propos d’un médecin généraliste) : « en cas d’inobservation de la NGAP ou des règles de facturation, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux dispositions spécifiques de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (…) la cour d’appel en a déduit exactement que la caisse était irrecevable à demander la condamnation de Mme X… sur le fondement de l’article 1382 du code civil ».

Tout récemment, en matière de chirurgie esthétique, par un arrêt du 24 janvier 2019 (n°16-28.082), dans une espèce concernant la facturation d’actes et de consultation de chirurgie esthétique, la cour de cassation a cassé la décision de la cour d’appel et a rappelé « qu’est seule recevable l’action engagée selon la procédure de recouvrement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (…) par un organisme de prise en charge, lorsque la demande de ce dernier porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que celle-ci résulte d’une simple erreur ou d’une faute délibérée ».

La persistance des caisses à invoquer la responsabilité civile délictuelle du professionnel de santé, malgré la jurisprudence de la cour de cassation, s’explique sans doute par le formalisme imposé par l’article L133-4 et ses conditions plus restrictives en matière de prescription.

Toutefois, il convient donc rappeler que les CPAM ne peuvent invoquer la responsabilité civile de droit commun soumise à la prescription de 5 ans, pour échapper à la prescription de trois ans à compter de la date de paiement de la somme considérée, prescrite par le code de la sécurité sociale.

Léa Segui

Me Carole Younes

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